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中国血栓论坛 2019|田红燕:《中国血栓性疾病防

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  原标题:中国血栓论坛 2019|田红燕:《中国血栓性疾病防治指南》解读(下篇)

  血栓栓塞性疾病是值得关注的临床问题,国内外相关学会已发表系列专科指南,有必要出台中国首部血栓诊治综合指南,《中国血栓性疾病防治指南》应运而生。2019年5月24~25日,在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上,来自西安交通大学第一附属医院周围血管科的田红燕教授对《中国血栓性疾病防治指南》进行解读。

  建议采用华法林抗凝治疗,INR目标范围的确定需同时参考瓣膜的部位和种类[2A]。

  CHA2DS2-VASc评分≥2分,除非禁忌,均推荐口服抗凝治疗[1A]。

  CHA2DS2-VASc评分=1分(单独女性1分除外),推荐进行抗凝治疗[1C]。

  采用华法林治疗者,推荐维持较高的治疗范围时间[1A](TTR>70%;SAMe-TT2R2评分[2]0~1分)。服用华法林而INR未达目标范围者,推荐使用DOACs[1A]。

  主动脉瓣置换术后早期抗栓治疗(3个月内):华法林抗凝3个月,INR范围1.5~2.5[2B]。

  经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后抗栓治疗:术后6个月内氯吡格雷+阿司匹林;6个月后,长期改为阿司匹林75~100 mg/d[2C]。

  二尖瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗(3个月内):华法林抗凝3个月,INR范围1.5~2.5[2C]。

  生物瓣置换术后长期抗栓治疗:术后抗凝3个月,继以长期服用阿司匹林[2C];如血栓高危(AF、卒中、心衰、左房大),长期服用华法林[2B]。

  主动脉瓣机械瓣置换术长期抗栓治疗:长期VKA抗凝,INR目标2.0,范围1.5~2.5[2B]。

  二尖瓣机械瓣置换术长期抗栓治疗:长期VKA抗凝,INR目标2.0,范围1.5~2.5[2B]。

  主动脉瓣联合二尖瓣置换长期抗栓治疗:长期VKA抗凝,INR目标2.0,范围1.5~2.5[2B]。

  择期手术:术前停用华法林5 d,1~2 d评估INR[1B];术中INR<1.5时,大部分手术和操作可安全进行[1B];术后12~24 h充分止血后可继续使用[2C]。

  机械瓣膜、房颤或VTE者:血栓风险为高危,在中断VKA治疗期间应用桥接抗凝[1C];血栓风险为低危,不推荐桥接抗凝[1C]。

  VKA治疗与轴索阻滞:①术前需停用华法林5 d且INR达到正常范围[1B];②术后镇痛导管建议在INR<1.5时拔除[2C];③INR>3时出血风险增大,停用华法林或减量[1A];④硬膜外麻醉期间给予低剂量华法林,每天监测INR值和神经功能[1C]。

  服用阿司匹林行心血管病二级预防的患者:在牙科、皮肤科或白内障手术时可继续应用[2C]。

  非心脏手术的患者:①心血管事件高风险且超过出血风险,阿司匹林治疗可以继续用;心血管事件低风险者,术前停用阿司匹林7~10 d[2C];②如无严重缺血时间,术前停用氯吡格雷≥5 d,术后24 h恢复[2C]。

  CABG的患者:①CABG术前不推荐停用阿司匹林(75~100 mg)[1B];②对于计划行CABG手术并接受DAPT治疗的患者,继用阿司匹林,于术前5 d停用氯吡格雷[2B]。

  PCI支架后非心脏手术患者:①择期手术推迟至14 d后进行[1C];②支架后用DAPT者需行手术时,延迟至BMS植入1个月后、DES植入12个月后、新一代DES植入≥6个月后手术[1B];③DES用DAPT者,延迟手术风险大于心脏事件风险,可3个月后手术[2B];④手术须停P2Y12抑制剂者,术后应尽快回复;阿司匹林可继续[1C];⑤推荐外科、心内科、麻醉科等共同围术期管理[1C]。

  抗血小板药物与轴索阻滞:①术前停氯吡格雷7 d;如<7 d需确认血小板功能恢复正常[1C];②P2Y12抑制剂和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂术后拔管6 h后恢复应用,高出血风险手术或用负荷剂量时,推迟至术后12~24 h[1C]。

  应用DOACs:VTE风险高,停药2个半衰期后进行有创操作;出血风险高,等待5个半衰期[2C]。

  应用利伐沙班椎管内阻滞:术前停药22~26 h(肾功能正常);导管留置期间不推荐应用利伐沙班,穿刺或拔管后6 h才可再次用药[1C]。

  年龄校正的D-二聚体临界值=年龄×10 μg/L,用于>50岁低度可疑者[1B]和恶性肿瘤者[2C]。

  女性、初发、无诱因的VTE,抗凝治疗1个月后根据D-二聚体水平,分析VTE复发风险,评估是否延长抗凝治疗时间[1B]。

  非骨科的手术患者(如普通外科、妇科),建议术后连续监测D-二聚体以评估VTE风险,起始监测时间不晚于术后第7 d[2C]。

  推荐APTT用于监测中等剂量UFH的抗凝效果和安全性,并指导调整药物剂量[1A]。

  APTT可用于评估达比加群酯的抗凝效果和安全性,但不建议常规使用[2C]。

  APTT可用于评估阿加曲班和比伐芦定的抗凝效果和安全性,但不建议常规使用[2B]。

  抗FⅩa活性试验可用于评估LMWH对妊娠期、体质量过低或超重、肾功能不全患者的抗凝效果和安全性,但不建议常规使用[2A]。

  特殊情况下,抗FⅩa活性试验可用于评估利伐沙班和阿哌沙班的抗凝效果和安全性,但不建议常规使用[2C]。

  推荐首选光学比浊法的血小板聚集试验,可用于评估阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的抗血小板效果[1B]。

  流式法血管舒张剂刺激磷蛋白试验,可用于评估P2Y12受体拮抗剂的抗血小板效果,六合今期码,但不建议作为首选试验[2B]。

  VerifyNow®实验,可用于评估P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林的抗血小板效果,但不建议作为首选试验[2C]。

  心脏及血管手术患者的HIT治疗:若抗体阴性,术中使用比伐芦定或阿加曲班[2C],术前和术后用非肝素类抗凝药[2B];若抗体阳性,应用非肝素类抗凝药[1B];若急性或亚急性HIT,用比伐芦定[1C];若非紧急手术,推荐延期[1C]。

  PCI患者的HIT治疗:急性或亚急性HIT,建议使用比伐芦定或阿加曲班[2B];有HIT既往史且抗体阴性,建议使用比伐芦定或阿加曲班[2B]。

  DOACs治疗HIT:利伐沙班可用于非妊娠的HIT患者,但不建议首先使用[2C]。

  《中国血栓性疾病防治指南》是我国首部血栓诊治综合指南。汇集了国际国内最新进展,凝聚了多学科专家的智慧与心血。认真学习推广,必将有力推动我国血栓性疾病的规范防治。


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